• Bárbara Fialho

Transtorno do Espectro Autista (TEA) e os Planos de Saúde: Saiba como isso afetará a sua clínica!

Saiba o que acontece após a Decisão do STJ que estabelece a taxatividade do rol da ANS!


No dia 08 de junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que as operadoras de saúde não são obrigadas, em regra, a cobrir tratamentos não previstos no rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional da Saúde (ANS), em EREsp nº 1.886.929/SP.



Nesse sentido, o que muda para as pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA)?


Apesar de ter sido estabelecido a taxatividade mitigada do rol da ANS, a Segunda Seção do Tribunal entendeu que o plano de saúde deve cobrir tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista, pois entende-se que a ANS já reconhecia a terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada, na sigla em inglês) como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.

Isso significa que as operadoras de saúde devem arcar com tratamentos relacionados ao autismo e, caso não o façam, podem ser imediatamente rechaçadas pelo poder Judiciário!


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Ainda, vale mencionar o Acórdão em Agravo de Instrumento apreciado pela 2ª Câmara Cível do TJPB, que reconheceu a diferença entre a reabilitação terapêutica (AT) e apoio educacional (AE), de modo a manter a responsabilidade de custeio por plano de saúde.



O plano de saúde pode limitar as sessões dos pacientes?

Recentemente, no dia 11 de julho de 2022, a Diretoria Colegiada da ANS aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e psicólogos.


Com essa mudança, a partir do dia 1º de agosto não será mais necessário que o transtorno ou doença atenda a uma lista de diagnósticos específicos para que o convênio deva cobrir o tratamento, mas é preciso que a condição do paciente esteja inserida na Classificação Internacional de Doenças (CID). Igualmente, deve haver prescrição pelo médico assistente.


Dentre as alternativas possíveis de tratamento a serem cobertas, estão: Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), Integração Sensorial, Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), entre outros.

Ainda, a Normativa nº 539 do dia 23 de junho de 2022 já havia tornado obrigatória, a partir de 1º de julho desse ano, a cobertura, em número de ilimitado de sessões, de tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional para pacientes que tenham um dos transtornos enquadrados na CID F84, no qual encaixa-se o TEA.


Igualmente, a resolução 469 de 2021 da ANS já estabelecia sobre a impossibilidade de limitação de sessões, assunto este reiterado pelo Ministro Villas Bôas Cuevas, quando afirmou no julgamento do STJ que não pode haver a limitação do número de sessões para a terapia.


Não menos importante, o juiz Humberto Halison Barbosa e Silva, da 12ª Vara do Trabalho de João Pessoa, concedeu medida liminar a uma funcionária de instituição bancária para que o banco arque com o tratamento do filho menor de idade da funcionária, diagnosticado com TEA. Isso porque o plano de saúde ofertado à empregada está diretamente vinculado ao contrato de trabalho.


Na decisão, o juiz ressaltou que a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 539, de 23/06/2022, ampliou a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Transtorno do Espectro Autista) e outros transtornos globais de desenvolvimento, em consonância com a Classificação Internacional de Doenças.


Por fim, com o objetivo de esclarecer o conteúdo e os impactos na sua Clínica, destaca-se acerca da situação depois da decisão do STJ, a partir de determinados cenários. Vejamos:

  • Aos beneficiários que utilizam o plano no tratamento ABA sem nunca terem requerido judicialmente:

Qualquer alteração do convênio pode ser levada ao Poder Judiciário para análise, pois pode ir de encontro à boa-fé contratual. A partir do momento que o plano de saúde fornece o tratamento, não pode deixar de oferecê-lo sem substituí-lo por um igualitário ou semelhante.


Entende-se que a operadora de saúde deva arcar com o tratamento ABA ou com outras alternativas prescritas pelo médico, diante das normativas da ANS, bem como da decisão pela Diretoria Colegiada da Agência que estabeleceu o fim da limitação no número de sessões.


  • Aos beneficiários que possuem decisão transitada em julgado que deferiu o custeamento dos tratamentos pelo plano de saúde:

Há segurança jurídica para os processos transitados em julgado, isto é, processos encerrados, de modo que não devem sofrer alterações.


  • Aos que possuem liminar judicial e estão aguardando sentença:

O STJ manteve o entendimento referente à manutenção do tratamento para pessoas com autismo e esquizofrenia. A Segunda Seção do Tribunal entendeu que o plano de saúde possui o dever de arcar com tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista, pois a ANS já reconhecia a terapia ABA como contida nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.


Em conclusão, mesmo após o julgamento do STJ quanto à taxatividade do rol da ANS, é possível afirmar que os impactos no tratamento de crianças e adolescentes com transtorno do espectro autista serão mitigados, devido às exceções contidas na própria decisão, às normativas mencionadas e à aprovação recente da Diretoria Colegiada da ANS.



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